41 RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan syaraf, suplay vaskularisasi atau efek samping therapy/tindakan, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluhkan rasa nyeri
- Meringis karena nyeri (facial mask of pain)
- Lemah dan istirahat kurang
DO :
- Gangguan tonus otot
- Gangguan prilaku
- Respon autonomic
Nyeri berkurang/dapat teratasi dengan kriteria :
- Melaporkan rasa nyeri yang sudah teratasi (rasa nyeri berkurang)
- Dapat mongontrol ADLs seminimal mungkin.
- Dapat mendemontrasikan keterampilan relaksasi dan aktivitas diversional sesuai situasi individu. Independent :
1. Kaji riwayat nyeri seperti lokasi; frekwensi ; durasi dan intensitas (skala 1 – 10) dan upaya untuk mengurangi nyeri.

2. Beri kenyamanan dengan mengatur posisi klien dan aktivitas diversional.
3. Dorong penggunaan stress management seperti tehnik relaksasi, visualisasi, komunikasi therapeutik melalui sentuhan.
4. Evaluasi/Kontrol berkurangnya rasa nyeri. Sesuaikan pemberian medikasi sesuai kebutuhannya

Kolaborasi :
5. Kembangkan rencana management penanganan sakit dengan klien dan dokter


6. Beri analgetik sesuai indikasi dan dosis yang tepat.


1. Informasi merupakan data dasar untuk evaluasi atau efektifitas intervensi yang dilakukan. Pengalaman nyeri setiap individu bervariasi karena mengganggu fisik dan psikologi.
2. Menolong dan meningkatkan relaksasi dan refokus

3. Melibatkan dan memberikan partisipasi aktif untuk meningkatkan kontrol


4. Tujuan umum/maksimal mengomtrol tingkat nyeri dan minimum ada keterlibatan dalam ADLs.


5. Rencana terorganisasi dan meningkatkan kesempatan dalam mengontrol rasa sakit. Klien harus berpartisipasi aktif dalam perawatan di rumah.
6. Nyeri merupakan dampak/komplikasi suatu tindakan atau keadaan penyakit serta perbedaan respon individu.
2. Gangguan ganbaran diri (body image) berhubungan dengan tindakan pembedahan ditandai dengan :
DS :
- Verbalisasi perubahan pola hidup.
- Reaksi ketakutan dan menolak perubahan pada bagian tubuh.
- Tidak dapat menerima perubahan struktur dan fungsi tubuh.
- Perasaan/pandangan negatif terhadap tubuh
- Mengungkapkan keputus asaan.
- Mengungkapkan ketakutan ditolak
- Mengungkapkan kelemahan

DO :
- Menolak untuk melihat dan menyentuh bagian tubuh yang berubah
- Mengurangi kontak sosial
- Pre okupasi dengan bagian tubuh/fungsi tubuh yang hilang
- Menolak penjelasan perubahan tubuh
- Tidak mau turut bertanggung jawab dalam perawatan diri Gambaran diri berkembang secara positif dengan kriteria :
- Mengerti tentang perubahan pada tubuh.
- Menerima situasi yang terjadi pada dirinya.
- Mulai mengembangkan mekanisme koping pemecahan masalah.
- Menunjukkan penyesuaian terhadap perubahan.
- Dapat menerima realita.
- Hubungan interpersonal adekuat. Independent :
1. Diskusi dengan klien tentang diagnosa dan tindakan guna membantu klien agar dapat aktif kembali sesuai ADLs.
2. Review/antisipasi efek samping kaitan dengan tindakan yang dilakukan termasuk efek yang mengganggu aktivitas seksual
3. Dorong untuk melakukan diskusi dan menerima pemecahan masalah dari efek yang terjadi.

4. Beri informasi/konseling sesering mungkin.

5. Beri dorongan/support psikologis.


6. Gunakan sentuhan perasaan selama melakukan interaksi (pertahankan kontak mata)
Kolaborasi :
7. Refer klien pada kelompok program tertentu.


8. Refer pada sumber/ahli lain sesuai indikasi.
1. Menerima dam mengerti tentang hal-hal yang dilakukan merupakan awal proses penyelesaian masalah.

2. Antisipasi dini dapat menolong klien untuk mengawali proses adaptasi dalam mempersiapkan hal-hal yang dapat terjadi.
3. Dimungkinkan dapat menolong menurunkan masalah dengan keterlibatan sehingga dapat menerima tindakan yang dilakukan.
4. Validasi tentang kenyataan perasaan klien dan berikan tehnik koping sesuai kebutuhan.
5. Klien dengan gangguan neoplasma kanker membutuhkan support tambahan selama periode tersebut.
6. Penghargaan dan perhatian merupakan hal penting yang diharapkan klien guna menurunkan perasaan klien akan keraguan / ketidaknyamanan
7. Grup support biasanya sangat bermanfaat bagi klien dengan meningkatkan kontak dengan klien lain dengan masalah sama.
8. Mungkin berguna untuk mempertahankan struktur psikososial.
3. Resiko tinggi gangguan integritas jaringan/kulit berhubungan dengan efek treatment. Integritas jaringan/kulit adekuat dengan kriteria :
- Indentifikasi intervensi pada kondisi-kondisi khusus.
- Partisipasi aktif dalam tehnik guna pencegahan komplikasi / meningkatkan penyembuhan. Independent :
1. Kaji kondisi kulit dari efek samping : robekan, penyembuhan lambat.

2. Dorong klien untuk tidak menggaruk area yang terkena gangguan.
3. Sarankan klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, salep dan powder jika bukan order/ijin dari dokter atau perawatnya.
4. Atur posisi sesuai kebutuhan.

Kolaborasi :
5. Administrasi pemberian antidote sesuai indikasi.
6. Berikan therapi kompres hangat dan dingin sesuai petunjuk.
1. Efek-efek reaksi kulit dapat berupa kemerahan, gatal, kering, kelembaban berkurang, hiperpigmentasi, koloid, cikatriks.
2. Mencegah trauma / gesekan pada kulit.


3. Iritasi / reaksi pada kulit dapat meningkat.



4. Meningkatkan sirkulasi dan pencegahan tekanan pada jaringan / kulit.

5. Mengurangi kerusakan jaringan pada area / lokal.
6. Intervensi yang berbeda ini tergantung pada jenis-jenis agen yang digunakan.
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang penyakit, prognosis dan tindakan yang dibutuhkan berhubungan dengan informasi yang kurang, interpretasi yang keliru, ditandai dengan :
DS :
- Bertanya tentang masalah yang dirasakannya.
- Meminta informasi tentang keadaan penyakitnya.
- Mengatakan konsepsi yang keliru tentang penyakitnya.

DO :
- Tidak mengenal prognosa dan tindakan yang dilakukan.
- Tidak tahu dampak bila tidak dilakukan tindakan pembedahan. Klien mengenal dan mengetahui informasi penyakit, prognosa, dan tindakan yang perlu dilakukan dengan kriteria :
- Mengatakan keakuratan dari informasi yang didapat tentang diagnosa, tindakan dan kesiapan /penerimaan diri atas perawatan.
- Dapat membenarkan prosedur yang dibutuhkan.
- Menjelaskan dan merespon tindakan yang dilakukan.
- Mengindentifikasi / menggunakan sumber /ahli dengan tepat.
- Berpartisipasi pada kegiatan perawatan dan pengobatan. Independent :
1. Review tentang hal-hal yang khusus mengenai diagnosa, alternatif tindakan dan harapan mendatang dengan persepsi yang adekuat.
2. Jelaskan, beri gambaran dan kaji persepsi klien tentang neoplasma dan penanganannya. Kaitkan dengan pengalaman dari klien yang sama.
3. Jelaskan dan tanya klien untuk komunikasi (umpan balik) dan mengkoreksi konsepsi yang keliru tentang penyakit yang dideritanya.
4. Review medikasi secara khusus dan cara-cara penggunaan obat.


5. Jelaskan cara perawatan kulit khususnya area incisi post neoplasma.
6. Dorong klien untuk menggunakan sumber / ahli guna mengontrol status kesehatannya.
7. Lakukan pre discharge planning sesuai indikasi.
1. Validasi tingkat pemahaman dan identifikasi kebutuhan pembelajaran serta memberi pengetahuan dasar sehingga klien dapat mengambil keputusan sendiri untuk kesehatannya.
2. Menolong menyesuaikan diri dengan pengetahuan / informasi sehingga dapat diserap dan menurunkan kecemasan serta dapat mengasimilasi informasi.

3. Miskonsepsi tentang neoplasma akan mengganggu terhadap fakta-fakta dan proses penyembuhan.


4. Meningkatkan kemampuan untuk memanage perawatan diri dan menghindari potensial komplikasi, reaksi obat dsb.
5. Mencegah penambahan komplikasi, iritasi kulit dan pencegahan reaksi selanjutnya.
6. Meningkatkan kompetensi perawatan diri dan optimalisasi tingkat ketergantungan menurun.
7. Penambahan dan perubahan/ transisi di rumah dengan informasi yang akurat tentang hal-hal yang perlu dilakukan setelah operasi.

DAFTAR PUSTAKA :

Doenges. M. et. all, (1993), Nursing Care Plans Guidelines for Planning and Documentating Patients

Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.

Joyce & Esther, (1997), Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edition 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Robbins & Kumar, (1992), Basic Pathology, Part I –II, Edition 4, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Shirley E. Otto, (1994), Oncology Nursing, Edition 2, Mosby – Year Book-Inc, St. Louis Missouri.